Escoliose

Definição

 A escoliose é uma curvatura lateral anormal da coluna vertebral. É mais frequentemente diagnosticado na infância ou no início da adolescência. As curvas normais da coluna ocorrem nas regiões cervical, torácica e lombar, no chamado plano “sagital”. Essas curvas naturais posicionam a cabeça sobre a pélvis e funcionam como amortecedores para distribuir o estresse mecânico durante o movimento. A escoliose é frequentemente definida como curvatura da coluna vertebral no plano “coronal” (frontal). Embora o grau de curvatura seja medido no plano coronal, a escoliose é, na verdade, um problema tridimensional mais complexo que envolve os seguintes planos:

Plano coronal

Plano sagital

Plano axial

O plano coronal é um plano vertical da cabeça aos pés e paralelo aos ombros, dividindo o corpo em seções anterior (frontal) e posterior (traseira). O plano sagital divide o corpo em metades direita e esquerda. O plano axial é paralelo ao plano do solo e perpendicular aos planos coronal e sagital.

Incidência e Prevalência

 A escoliose afeta 2 a 3 por cento da população, ou cerca de seis a nove milhões de pessoas nos Estados Unidos. A escoliose pode se desenvolver na infância ou na primeira infância. No entanto, a idade primária de início da escoliose é entre 10 e 15 anos, ocorrendo igualmente em ambos os sexos. As mulheres têm oito vezes mais probabilidade de progredir para uma magnitude de curva que requer tratamento. Todos os anos, os pacientes com escoliose fazem mais de 600.000 visitas a consultórios médicos privados, estima-se que 30.000 crianças recebem aparelhos ortodônticos e 38.000 pacientes são submetidos a cirurgia de fusão espinhal.

Fonte: Fundação Nacional de Escoliose, junho de 2007.

Causas

 A escoliose pode ser classificada por etiologia: idiopática, congênita ou neuromuscular. A escoliose idiopática é o diagnóstico quando todas as outras causas são excluídas e compreende cerca de 80% de todos os casos. A escoliose idiopática do adolescente é o tipo mais comum de escoliose e geralmente é diagnosticada durante a puberdade.

A escoliose congênita resulta de malformação embriológica de uma ou mais vértebras e pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral. As anormalidades vertebrais causam curvatura e outras deformidades da coluna vertebral porque uma área da coluna vertebral se alonga a um ritmo mais lento do que o resto. A geometria e a localização das anormalidades determinam a taxa de progressão da escoliose à medida que a criança cresce. Como essas anomalias estão presentes desde o nascimento, a escoliose congênita geralmente é detectada em idade mais jovem do que a escoliose idiopática.

A escoliose neuromuscular abrange a escoliose secundária a doenças neurológicas ou musculares. Isto inclui escoliose associada à paralisia cerebral, trauma medular, distrofia muscular, atrofia muscular espinhal e espinha bífida. Este tipo de escoliose geralmente progride mais rapidamente do que a escoliose idiopática e muitas vezes requer tratamento cirúrgico.

Sintomas/sinais

 Existem vários sinais que podem indicar a possibilidade de escoliose. Se um ou mais dos seguintes sinais forem observados, marque uma consulta com um médico.

Os ombros são irregulares – uma ou ambas as omoplatas podem ficar salientes

A cabeça não está centrada diretamente acima da pélvis

Um ou ambos os quadris estão levantados ou anormalmente altos

As costelas estão em alturas diferentes

A cintura é irregular

A aparência ou textura da pele que cobre a coluna muda (covinhas, manchas peludas, anomalias de cor)

Todo o corpo se inclina para um lado

Num estudo, cerca de 23 por cento dos pacientes com escoliose idiopática apresentaram dor nas costas no momento do diagnóstico inicial. Descobriu-se que dez por cento desses pacientes apresentavam uma condição subjacente associada, como espondilolistese, siringomielia, medula presa, hérnia de disco ou tumor espinhal. Se um paciente com escoliose idiopática diagnosticada apresentar mais do que um leve desconforto nas costas, é aconselhável uma avaliação completa para outra causa de dor.

Devido às alterações na forma e tamanho do tórax, a escoliose idiopática pode afetar a função pulmonar. Relatórios recentes sobre testes de função pulmonar em pacientes com escoliose idiopática leve a moderada mostrou função pulmonar diminuída.

Diagnóstico

 A escoliose geralmente é confirmada por meio de exame físico, raio-x, radiografia da coluna vertebral, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A curva é medida pelo Método Cobb e diagnosticada em termos de gravidade pelo número de graus. Um diagnóstico positivo de escoliose é feito com base em uma curvatura coronal medida em uma radiografia póstero-anterior superior a 10 graus. Em geral, uma curva é considerada significativa se for superior a 25 a 30 graus. Curvas superiores a 45 a 50 graus são consideradas graves e muitas vezes requerem tratamento mais agressivo.

Um exame padrão que às vezes é usado por pediatras e em exames escolares é chamado de Teste de Curvatura para Frente de Adam. Durante este teste, o paciente se inclina para frente com os pés juntos e dobra 90 graus na cintura. Deste ângulo, qualquer assimetria do tronco ou qualquer curvatura anormal da coluna vertebral pode ser facilmente detectada pelo examinador. Este é um teste de triagem inicial simples que pode detectar problemas potenciais, mas não pode determinar com precisão o tipo exato ou a gravidade da deformidade. Exames radiográficos são necessários para um diagnóstico preciso e positivo.

Raio X: A aplicação de radiação para produzir um filme ou imagem de uma parte do corpo pode mostrar a estrutura das vértebras e o contorno das articulações. As radiografias da coluna vertebral são obtidas para procurar outras causas potenciais de dor, ou seja, infecções, fraturas, deformidades, etc.

Tomografia computadorizada (TC ou CAT): Uma imagem de diagnóstico criada depois que um computador lê os raios X; pode mostrar a forma e o tamanho do canal espinhal, seu conteúdo e as estruturas ao seu redor. Muito bom em visualizar estruturas ósseas.

Ressonância magnética (MRI): Um teste de diagnóstico que produz imagens tridimensionais de estruturas corporais usando ímãs poderosos e tecnologia de computador; pode mostrar a medula espinhal, raízes nervosas e áreas adjacentes, bem como aumento, degeneração e deformidades.

 Em crianças

 A escoliose em crianças é classificada por idade: 1.) Infantil (0 a 3 anos); 2.) Juvenil (3 a 10 anos); e 3.) Adolescente (11 anos ou mais, ou desde o início da puberdade até a maturidade esquelética). A escoliose idiopática compreende a grande maioria dos casos que se apresentam durante a adolescência. Dependendo da gravidade e da idade da criança, a escoliose é controlada por observação atenta, órtese e/ou cirurgia.

Em crianças com escoliose congênita, há um aumento conhecido na incidência de outras anomalias congênitas. Estes estão mais comumente associados à medula espinhal (20 por cento), ao sistema geniturinário (20 a 33 por cento) e ao coração (10 a 15 por cento). É importante que a avaliação dos sistemas neurológico, geniturinário e cardiovascular seja realizada quando a escoliose congênita é diagnosticada.

Em adultos

 A escoliose que ocorre ou é diagnosticada na idade adulta é distinta da escoliose infantil, uma vez que as causas subjacentes e os objetivos do tratamento diferem em pacientes que já atingiram a maturidade esquelética. A maioria dos adultos com escoliose pode ser dividida nas seguintes categorias: 1.) Pacientes adultos com escoliose que foram tratados cirurgicamente quando adolescentes; 2.) Adultos que não receberam tratamento quando eram mais jovens; e 3.) Adultos com um tipo de escoliose chamada escoliose degenerativa.

Em um estudo de 20 anos, cerca de 40% dos pacientes adultos com escoliose apresentaram progressão. Destes, 10% apresentaram uma progressão muito significativa, enquanto os outros 30% registaram uma progressão muito ligeira, geralmente inferior a um grau por ano.

A escoliose degenerativa ocorre com mais frequência na coluna lombar (parte inferior das costas) e afeta mais comumente pessoas com 65 anos ou mais. Muitas vezes é acompanhada de estenose espinhal, ou estreitamento do canal espinhal, que comprime os nervos espinhais e dificulta seu funcionamento normal. A dor nas costas associada à escoliose degenerativa geralmente começa gradualmente e está associada à atividade. A curvatura da coluna nesta forma de escoliose costuma ser relativamente pequena, portanto a cirurgia só pode ser recomendada quando os métodos conservadores não conseguem aliviar a dor associada à doença.

Tratamento

 Quando há um diagnóstico confirmado de escoliose, há vários problemas a serem avaliados que podem ajudar a determinar as opções de tratamento:

 Maturidade espinhal – a coluna do paciente ainda está crescendo e mudando?

Grau e extensão da curvatura – quão grave é a curva e como ela afeta o estilo de vida do paciente?

Localização da curva – segundo alguns especialistas, as curvas torácicas têm maior probabilidade de progredir do que as curvas em outras regiões da coluna.

Possibilidade de progressão da curva – pacientes que apresentam curvas grandes antes dos surtos de crescimento da adolescência têm maior probabilidade de apresentar progressão da curva.

Após a avaliação dessas variáveis, as seguintes opções de tratamento podem ser recomendadas:

• Observação
• Preparação
• Cirurgia
• Observação

Em muitas crianças com escoliose, a curvatura da coluna vertebral é suficientemente suave para não necessitar de tratamento. No entanto, se o médico estiver preocupado com a possibilidade de a curva estar aumentando, ele poderá examinar a criança a cada quatro ou seis meses durante a adolescência.

Em adultos com escoliose, as radiografias são geralmente recomendadas uma vez a cada cinco anos, a menos que os sintomas piorem progressivamente.

 Preparação

 Os aparelhos só são eficazes em pacientes que não atingiram a maturidade esquelética. Se a criança ainda estiver crescendo e sua curva estiver entre 25 e 40 graus, uma cinta pode ser recomendada para evitar que a curva progrida. Houve melhorias no design do aparelho e os modelos mais recentes cabem sob o braço, não ao redor do pescoço. Existem vários tipos diferentes de aparelho ortodôntico disponíveis. Embora haja alguma discordância entre os especialistas sobre qual tipo de aparelho ortodôntico é mais eficaz, grandes estudos indicam que os aparelhos ortodônticos, quando usados com total conformidade, interrompem com sucesso a progressão da curva em cerca de 80% das crianças com escoliose. Para uma eficácia ideal, a cinta deve ser verificada regularmente para garantir um ajuste adequado e pode precisar ser usada de 16 a 23 horas todos os dias até que o crescimento pare.

Cirurgia

 Nas crianças, os dois objetivos principais da cirurgia são impedir a progressão da curva durante a idade adulta e diminuir a deformidade da coluna vertebral. A maioria dos especialistas recomendaria a cirurgia apenas quando a curva da coluna vertebral for superior a 40 graus e houver sinais de progressão. Esta cirurgia pode ser realizada por via anterior (pela frente) ou posterior (por trás), dependendo do caso particular.

Alguns adultos que foram tratados como crianças podem necessitar de cirurgia de revisão, especialmente se foram tratados há 20 ou 30 anos, antes da implementação de grandes avanços nos procedimentos de cirurgia da coluna vertebral. Naquela época, era comum fundir um longo segmento da coluna vertebral. Quando muitos segmentos vertebrais da coluna vertebral são fundidos, os segmentos móveis restantes assumem muito mais carga e estresse associados aos movimentos. A doença do segmento adjacente é o processo no qual ocorrem alterações degenerativas ao longo do tempo nos segmentos móveis acima e abaixo da fusão espinhal. Isso pode resultar em artrite dolorosa dos discos, articulações e ligamentos.

Em geral, a cirurgia em adultos pode ser recomendada quando a curva da coluna vertebral é superior a 50 graus e o paciente apresenta danos nos nervos das pernas e/ou apresenta sintomas intestinais ou na bexiga. Adultos com escoliose degenerativa e estenose espinhal podem necessitar de cirurgia de descompressão com fusão espinhal e abordagem cirúrgica frontal e posterior.

Vários fatores podem levar ao aumento dos riscos relacionados à cirurgia em idosos com escoliose degenerativa. Esses fatores incluem: idade avançada, tabagismo, excesso de peso e presença de outros problemas de saúde/médicos. Em geral, espera-se que tanto a cirurgia quanto o tempo de recuperação sejam mais longos em idosos com escoliose.

Abordagem posterior: A cirurgia mais frequentemente realizada para escoliose idiopática do adolescente envolve fusão espinhal posterior com instrumentação e enxerto ósseo. Isso é realizado pelas costas enquanto o paciente está deitado de bruços. Durante esta cirurgia, a coluna vertebral é endireitada com hastes rígidas, seguida de fusão espinhal. A fusão espinhal envolve a adição de um enxerto ósseo à área curva da coluna, o que cria uma união sólida entre duas ou mais vértebras. As hastes metálicas fixadas à coluna garantem que a coluna vertebral permaneça reta enquanto a fusão espinhal ocorre.

Este procedimento geralmente leva várias horas em crianças, mas geralmente demora mais em adultos mais velhos. Com os recentes avanços na tecnologia, a maioria das pessoas com escoliose idiopática recebe alta uma semana após a cirurgia e não necessita de órtese pós-cirúrgica. A maioria dos pacientes consegue retornar à escola ou ao trabalho dentro de duas a quatro semanas após a cirurgia e é capaz de retomar todas as atividades pré-cirúrgicas dentro de quatro a seis meses.

Abordagem anterior: O paciente fica deitado de lado durante a cirurgia. O cirurgião faz incisões na lateral do paciente, desinfla o pulmão e retira uma costela para chegar à coluna. A cirurgia toracoscópica videoassistida (VAT) oferece melhor visualização da coluna e é uma cirurgia menos invasiva do que um procedimento aberto. A abordagem espinhal anterior tem várias vantagens potenciais: melhor correção de deformidades, reabilitação mais rápida do paciente, melhor mobilização da coluna e fusão de menos segmentos. As potenciais desvantagens são que muitos pacientes necessitam de órteses durante vários meses após a cirurgia, e esta abordagem apresenta um risco mais elevado de morbilidade – embora o IVA tenha ajudado a reduzir este último.

Laminectomia descompressiva: As lâminas (teto) das vértebras são removidas para criar mais espaço para os nervos. Uma fusão espinhal com ou sem instrumentação espinhal é frequentemente recomendada quando há escoliose e estenose espinhal. Vários dispositivos (como parafusos ou hastes) podem ser usados para melhorar a fusão e apoiar áreas instáveis da coluna vertebral.

Cirurgia minimamente invasiva (MIS): A fusão às vezes pode ser realizada através de incisões menores através do MIS. O uso de fluoroscopia avançada (imagem de raios X durante a cirurgia) e endoscopia (tecnologia de câmera) melhorou a precisão das incisões e da colocação de hardware, minimizando o trauma tecidual e ao mesmo tempo permitindo uma abordagem MIS. É importante ter em mente que nem todos os casos podem ser tratados desta forma e uma série de fatores contribuem para o método cirúrgico utilizado.

Os benefícios da cirurgia devem sempre ser cuidadosamente avaliados em relação aos seus riscos. Embora uma grande porcentagem de pacientes com escoliose se beneficie da cirurgia, não há garantia de que a cirurgia interrompa a progressão da curva e os sintomas em todos os indivíduos.

Estas informações são fornecidas como um serviço educacional e não se destinam a servir como aconselhamento médico. Qualquer pessoa que busque aconselhamento ou assistência neurocirúrgica específica deve consultar seu neurocirurgião ou localizar um em sua área por meio da ferramenta on-line Encontre um Neurocirurgião certificado pela Sociedade Brasileira de neurocirurgia.

Fonte: https://www.aans.org/

 

Prof. Dr. Sérgio Tadeu Fernandes

Coord. Div. de Neurocirurgia Vascular do Hosp. de Transplantes do Est. de S. Paulo – HTEJZ

Título de Especialista pela Soc. Brasileira de Neurocirurgia – SBN

Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo – FMUSP